Смерць мозга

З пляцоўкі Вікіпедыя
Перайсці да: рух, знайсці

Смерць мозга — стан, калі адбываецца татальная страта галаўнога мозга, пры гэтым, з дапамогай рэанімацыйных мерапрыемстваў, штучна падтрымліваецца функцыя сэрца, кровазвароту і дыхальнай дзейнасці, якія ствараюць бачнасць жыцця. Смерць мозга ідэнтычная смерці ўсяго арганізма. У наш час пад «смерцю мозга» разумеюць паталагічны стан, злучаны з татальным некрозам галаўнога мозга, а таксама першых шыйных сегментаў спіннога мозга, пры захаванні сардэчнай дзейнасці і газаабмену з дапамогай бесперапыннай штучнай вентыляцыі лёгкіх.

Смерць мозга можа быць абумоўлена мноствам прычын, у тым ліку траўмай мозга, інтаксікацыяй, ацёкам галаўнога мозга з прычыны іншых прычын.

Некроз першых шыйных сегментаў абумоўлены спыненнем кровазвароту па сістэме вертэбральных артэрый.

Фактычным сінонімам смерці мозга з'яўляецца паняцце «залімітавай комы», лячэнне якой бессэнсоўна. Хворы, у якога канстатавана смерць мозга, з'яўляецца фактычна «жывым нябожчыкам». У практыкцы патанатамаў іншы раз выкарыстоўваецца тэрмін «рэспіраторны мозг». Стан неабходна адрозніваць ад хранічнага вегетатыўнага стану.

Крытэры смерці мозга[правіць | правіць зыходнік]

Злучаныя Штаты Амерыкі[правіць | правіць зыходнік]

Паводле рэкамендацый Камісіі пры прэзідэнце ЗША[1], наступныя прыкметы паказваюць на смерць мозга:

Афтальмалагічнае даследаванне[правіць | правіць зыходнік]

Гіпаксемія пры правядзенні тэсту павінна быць выключана (з-за небяспекі развіцця сардэчнай арытміі і інфаркту міякарда). Для гэтага:

  • перад працэдурай на працягу 15 хвілін праводзіцца вентыляцыя лёгкіх 100% кіслародам.
  • Перад тэстам хворы пераводзіцца на штучную вентыляцыю лёгкіх, якая падтрымлівае PaCO2 > 40mmHg (гэта скарачае час правядзення тэсту і дазваляе з большай упэўненасцю пазбегнуць гіпаксеміі).
  • На працягу правядзення тэсту павінна праводзіцца пасіўная інгаляцыя кіслароду з хуткасцю 6 л/хв праз катэтар для адсмоктвання з трахеастамічнай трубкі.
  • Пачынаецца з нормакапніі, сярэдні час для дасягнення ўзроўня РaCO2=60mmHg складае 6 хв (што адпавядае класічнай хуткасці нарастання гіперкапніі -3,7 +/-2,3), іншы раз неабходна вычакаць да 12 хв. Тэст павінен быць перапынены калі:

Калі хворы не дыхае, артэрыяльная кроў пасылаецца на вызначэнне газаў крыві са звычайнымі прамежкамі, нягледзячы на прычыны, якія прывялі да спынення тэсту. Калі PaCO2 > 60ммHg і хворы не дыхае, тэст лічыцца станоўчым. Калі стан хворага стабільны, вызначэнне газаў крыві займае лічаныя хвіліны, а PaCO 2<60mmHg. Тэст можа быць працягнуты.

Адсутнасць маторнай рэакцыі на моцны, глыбокі цэнтральны боль[правіць | правіць зыходнік]

  • Наяўнасць дэкартыкацыйных ці дэцарабрацыйных пастаў, а таксама сутаргі выключаюць дыягназ смерць мозга.
  • Наяўнасць спінальных рэфлексаў (брушныя і крымастэрныя рэфлексы могуць назірацца пры смерці мозга).

Адсутнасць ускладняючых дыягназ і сімулюючых смерць мозга станаў[правіць | правіць зыходнік]

  • Гіпатэрмія: цэнтральная тэмпература цела павінна быць вышэй за 32 °C.
  • Дадзеныя пра патэнцыйна зварачальныя эндагенныя і экзагенныя інтаксікацыі, уключаючы медыкаментознага і метабалічнага паходжання (барбітураты, бензадыязепіны, мепрабамат, метаквалон, трыхлораэтылен, паралізавальныя прэпараты, пячоначная энцэфалапатыя, гіперасмалярная кома). Калі маюцца сумневы, неабходна лабараторнае даследаванне крыві і мачы на ўтрыманне прэпаратаў.
  • Шок (сісталічны артэрыяльны ціск павінен быць вышэй за 90 mmHg) і аноксія.
  • Адразу пасля рэанімацыі (фіксаваныя і пашыраныя зрэнкі могуць быць вынікам ужывання атрапіну).
  • Хворыя пасля барбітуравай комы (утрыманне не павінна перавышаць 10 мікраг/мл).
  • Пацверджанне дыягназу смерці мозга (ЭЭГ, цэрэбральная ангіяграфія, цэрэбральная ізатопная ангіяграфія, слыхавыя выкліканыя патэнцыялы ствала мозга не выконваюцца, але могуць быць прызнаныя мэтазгоднымі кансультуючым тэрапеўтам.
  • Пры шырокіх паразах галаўнога мозга з-за незваротных паталагічных працэсаў (масіўнае кровазліццё ў мозг і таму падобнае) некаторыя эксперты могуць усталёўваць дыягназ смерці мозга на падставе аднакратнага абследавання і пацверджання клінічнымі пацвярджальнымі тэстамі.
  • Пры несумнеўных незваротных, клінічна ўсталяваных станах і выкарыстанні клінічных пацвярджальных тэстах праз 6 гадзін.
  • Пры несумнеўных незваротных, клінічна ўсталяваных станах і пры адсутнасці клінічных пацвярджальных тэстах праз 12 гадзін.
  • Пры недакладным клінічным дыягназе і пры адсутнасці клінічных пацвярджальных тэстах — 12-24 гадзіны.
  • Пры анаксічным пашкоджанні мозга як прычыне смерці мозга — 24 гадзіны, але перыяд назірання можа быць скарочаны пры вызначэнні спынення мазгавога крывацёку.

Клінічныя пацвярджальныя даследаванні[правіць | правіць зыходнік]

Цэрэбральная ангіяграфія[правіць | правіць зыходнік]

Цяпер ужываецца рэдка з-за дарагавіны, неабходнасці транспартавання ў рэнтгеналагічнае аддзяленне, уцягванні высокакваліфікаваных працаўнікоў, страты часу і патэнцыйнай небяспекі пашкоджання органаў, прызначаных для перасадкі. Візуалізацыя адсутнасці мазгавога крывацёку, несумяшчальнага з жыццём мозга на ангіяграфіі 4 мазгавых судзін з'яўляецца Залатым стандартам смерці мозга.

Электраэнцыфалаграфія-ЭЭГ[правіць | правіць зыходнік]

Можа быць праведзена ў ложку хворага. Патрабуе ўдзелу кваліфікаванага адмыслоўца — інтэрпрэтатара. Не вызначае актыўнасць ствала мозга. Электрамазгавая цішыня (electrocerebral silence-ECS) не выключае магчымасці зварачальнай комы. Неабходны працяг назірання за хворым не менш за 6 гадзін пасля вызначэння ECS. ЭЭГ можа быць скарыстана для ўдакладнення дыягназу смерці мозга ў хворых, у якіх пэўна выключаны: медыкаментозная інтаксікацыя, гіпатэрмія ці шок. Вызначэнне электрацырыбральнай цішыні на ЭЭГ засноўваецца на адсутнасці электрычнай актыўнасці > 2 мікравольт пры наступных умовах:

  • Запісваючыя электроды са скальпа і нейтральныя (referential) электроды павінны знаходзіцца на адлегласці больш за 10 см
  • Запіс праведзены з 8 электродаў на скальпе і адным на вухе
  • Супраціў паміж электродамі ніжэй за 10 000 Ом (ці імпеданс ніжэй за 6 000 Ом), але вышэй за 100 Ом
  • Адчувальнасць (Sensitivity) 2 мікравольты/мм
  • Канстанты часу для частак запісу 0,3-0,4 сек(time constants for part of recording)
  • Адсутнасць рэакцыі на стымулы(боль, шум, святло)
  • Запіс больш за 30 хв
  • Паўторнае даследаванне ў сумнеўных выпадках
  • Кваліфікаваны тэхнік і электраэнцыфалагрфіст з досведам працы ў аддзяленнях інтэнсіўнай тэрапіі
  • Перадача ЭЭГ па тэлефоне недапушчальная.

Цэрэбральная радыёізатопная ангіяграфія-Cerebral Radionuclid Angiogram-CRAG[правіць | правіць зыходнік]

Можа быць выканана на койцы з выкарыстаннем звычайнай стынцыляцыйнай камеры з каліматарам нізкай энергіі. Можа быць неэфектыўнай пры наяўнасці мінімальнага мазгавога крывацёку, асабліва, ствала мозга, таму рэкамендавана працягнуць назіранне на працягу 6 гадзін, калі дакладныя дадзеныя пра масіўнае пашкоджанне мозга (траўма, кровазліццё) і іншыя ўскладненні адсутнічаюць. Абследаванне праводзіцца дасведчаным інтэрпрэтатарам.

Можа быць скарыстаная для дыягностыкі смерці мозга пры наступных станах:

  • Пры наяўнасці ўскалдняючых дыягностыку станаў — гіпатэрмія, інтаксікацыя медыкаментамі (хворыя, выведзеныя з барбітуравай комы), метабалічныя парушэнні.
  • У хворых з масіўнай асабовай траўмай, калі афтальмалагічнае даследаванне ўскладненае ці сумнеўнае.
  • У хворых з цяжкім хранічным абструктыўным захворваннем лёгкіх (COPD) ці з хранічнай сардэчнай недастатковасцю (CHF), калі апноэ тэст не можа лічыцца пэўным.
  • Для скарачэння перыяду назірання, асабліва калі мае сэнс пытанне аб перасадцы органаў.

Тэхніка правядзення.

  • Стынцыляцыйная камера змяшчаецца над галавой і шыяй у пярэдне-задняй праекцыі
  • Уводзіцца 20-30mCi 99m Tc мечаны альбумін ці пертэхнетат у аб'ёме 0,5-1,5 мл у перыферычную ці цэнтральную вену з наступным увядзеннем 30мл фізіялагічнага раствора.
  • Праводзіцца серыя дынамічных здымкаў з 2-секундным інтэрвалам на працягу 60 сек.
  • Затым праводзіцца статыстычны аналіз малюнкаў па 400 000 counts у пярэдне-задняй і затым у бакавой праекцыі.
  • Калі абследаванне неабходна паўтарыць з прычыны сумнеўнасці вынікаў ці неадпаведнасці дыягназу смерці мозга, гэта магчыма праз 12-гадзінны інтэрвал, неабходны для выдалення ізатопа з цыркулявалай крыві.

Даследаванне пацвярджае Смерць мозга, калі дэманструе адсутнасць крывацёку ў сонных артэрыях на падмурку чэрапа, адсутнасць запаўнення басейнаў сярэдняй і пярэдняй мазгавой артэрый (пры смерці мозга можа назірацца затрыманая і праўдзівая візуалізацыя сінусаў цвёрдай мазгавой абалонкі). Адсутнасць «эфекту кандэлябра» паказвае на адсутнасць мазгавога крывацёку над падмуркам мозга.

Смерць мозга і рэлігія[правіць | правіць зыходнік]

Смерць мозга ў хрысціянстве[правіць | правіць зыходнік]

Каталіцкая царква лічыць спыненне дзейнасці кары галаўнога мозга крытэрам вызначэння смерці чалавека[2].

У праваслаўнай царквы адсутнічае адназначнае меркаванне пра тое, ці з'яўляецца смерць галаўнога мозга, пры ўмове функцыянавання іншых сістэм арганізма, падставай для канстатавання факту смерці чалавека. Смерць у праваслаўі на аснове Святога Пісання разумеецца як разлучэнне душы ад цела (Пс.145:4; Лк.12:20). Так, багаслоў В. В. Зенькоўскі піша, што «разбурэнне цела адбірае ад душы аснову яе жыцця (няма мозга, нервовай сістэмы, праз якія душа атрымлівае матэрыял для жыцця)»[3]. Таму штучнае падтрыманне жыццядзейнасці арганізма лічыцца мэтазгодным толькі тады, калі існуе надзея на працяг жыцця і функцыянаванне арганізма як цэлага[4]. З гэтай прычыны, пры смерці мозга дазваляецца спыняць штучную вентыляцыю лёгкіх[5].

Смерць мозга ў ісламе[правіць | правіць зыходнік]

У шматлікіх ісламскіх краінах дзейнічае канцэпцыя смерці галаўнога мозга як крытэра вызначэння факту смерці арганізма і пасля яе дазволена спыняць інтэнсіўную тэрапію[5]. Гэта рашэнне заснавана на выніках працы Трэцяй міжнароднай канферэнцыі ісламскіх юрыстаў (1986) і Чацвёртай сесіі Рады ісламскай акадэміі юрыспрудэнцыі (1988), якія дазволілі вынятак органаў у чалавека пасля смерці мозга.

Смерць мозга ў іўдаізме[правіць | правіць зыходнік]

Па дадзеным пытанні кансенсус не дасягнуты. Існуе шмат пунктаў гледжання, з якіх галоўныя наступныя тры[6][7][8]:

  1. Меркаванне, што ўся справа ў дзейнасці сэрца. Па гэтым пункце гледжання, перасадка сэрца можа апынуцца забойствам і донара, і прымальнага, бо з іх вымаюць сэрца, якое б'ецца. У наш час дазваляецца прымаць донарскія органы[9][10].
  2. Меркаванне, што ўсё жыццё знаходзіцца ў мозгу, таму пакуль не стане відавочна, што ўвесь мозг згніў, застаецца магчымасць, што чалавек жывы.
  3. Смерць мазгавога ствала прызнаецца за мазгавую смерць, эквівалентную талмудысцкай неспадзяванцы пра неадкладную смерць пры дэкапітацыі[11]. Ізраільскі равінат падтрымаў гэты пункт гледжання, і рыхтуецца законапраект, паводле якога мазгавая смерць будзе канстатавацца камісіяй з незалежных ад перасадкі органаў лекараў, юрыстаў і адмыслова падрыхтаваных прадстаўнікоў равіната для равінскага нагляду.

Зноскі